Điều trị khó nuốt tái phát sau phẫu thuật thực quản thất bại

Người bệnh khó nuốt do co thắt tâm vị tái phát sau phẫu thuật cắt cơ thất bại, có nguy cơ biến chứng, suy kiệt, được điều trị cải thiện bằng nội soi đường miệng cắt cơ thực quản.

Phẫu thuật cắt cơ thực quản qua nội soi đường miệng (POEM – Peroral Endoscopic Myotomy) được xem là phương pháp điều trị phù hợp, cứu cánh cho trường hợp phẫu thuật Heller (HM) thất bại. Phẫu thuật cắt cơ HM là phương pháp điều trị chứng khó nuốt (co thắt tâm vị) nhưng có tỷ lệ thất bại từ 10 – 20 %. Nghiên cứu trên 1205 bệnh nhân cho thấy tỷ lệ thành công sau thủ thuật POEM khoảng 95%. Theo TTƯT.TS.BS Vũ Trường Khanh, Trưởng khoa Tiêu hóa, BVĐK Tâm Anh Hà Nội, cho biết POEM an toàn và hiệu quả trong điều trị cho người bệnh co thắt tâm vị, nhất là ở người bệnh tái phát sau phẫu thuật Heller. Tại BVĐK Tâm Anh, nhiều trường hợp khó nuốt tái phát sau phẫu thuật cắt cơ đã cải thiện nhờ điều trị bằng phương pháp POEM. (1)

Điển hình là trường hợp của bà Mai (67 tuổi, Nam Định). Người bệnh có triệu chứng khó nuốt, nuốt nghẹn, được chẩn đoán co thắt tâm vị, đã nong thực quản bằng bóng và phẫu thuật điều trị co thắt tâm vị, tạo van chống trào ngược. Sau phẫu thuật, người bệnh còn nuốt nghẹn đồ ăn đặc, bữa ăn hàng ngày kéo dài khoảng 2 giờ. Triệu chứng nuốt nghẹn ngày càng tăng kèm đau quặn sau ăn khiến bà sụt khoảng 10 kg trong 1 năm. Sức khỏe suy kiệt kèm bệnh không cải thiện, bà đến thăm khám tại BVĐK Tâm Anh. Qua nội soi cho thấy, người bệnh bị co thắt tâm vị kèm viêm thực quản trào ngược độ A, viêm dạ dày. Đo vận động thực quản HRM xác định bà bị co thắt tâm vị type I.

Trường hợp tương tự, chị Kim (45 tuổi, Thái Bình) có biểu hiện trào ngược, cảm giác đầy hơi, ợ hơi, ho nhiều, kèm theo nóng rát cổ khoảng 2 năm nay. Người bệnh đi khám, điều trị thuốc không cải thiện, được phẫu thuật tạo van chống trào ngược. Hậu phẫu, chị Kim đau thượng vị, nuốt nghẹn cả đồ ăn đặc và lỏng, không thể ăn uống được, phải nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. Đến khám tại BVĐK Tâm Anh ghi nhận thực quản của chị chít hẹp vị trí tâm vị gây tắc nghẽn đường xuống thực quản kèm sẹo loét dạ dày.

ThS.BSNT Đào Trần Tiến, Phó khoa Tiêu hóa cho biết, cả hai trường hợp nếu thực hiện điều trị bằng phương pháp nong bóng thực quản hoặc phẫu thuật nội soi cắt cơ sẽ dễ tái phát, khó thực hiện, làm tăng nguy cơ biến chứng nguy hiểm như thủng thực quản, chảy máu, áp xe trung thất… Hiện nay đối với các trung tâm Tiêu hóa lớn trên thế giới, các bệnh lý co thắt tâm vị biến đổi giải phẫu, hoặc thất bại phương pháp can thiệp khác, hoặc tái phát sau can thiệp điều trị thì bác sĩ cân nhắc lựa chọn thực hiện nội soi cắt cơ thực quản qua đường miệng nhằm chỉnh sửa, phục hồi thực quản. Tại Việt Nam, đây là những ca đầu tiên được thực hiện, mang lại hy vọng cải thiện sức khỏe, chất lượng sống cho người bệnh sau thất bại ở các phương pháp cũ.

So với thực hiện POEM trên những bệnh nhân co thắt tâm vị thông thường, điều trị cắt cơ thực quản qua đường miệng cho người bệnh sau phẫu thuật gặp nhiều khó khăn, kéo dài thời gian thực hiện và đòi hỏi kỹ thuật phức tạp. Bên cạnh thực quản bị biến dạng cấu trúc do bệnh lý còn thay đổi hình dạng do quá trình phẫu thuật trước đó, kết hợp tình trạng hẹp do biến chứng gây khó khăn cho khả năng định hướng đường đi để bác sĩ đưa dây nội soi vào phần thực quản chít hẹp, tạo đường hầm và cắt cơ thực quản. Thao tác cần cẩn trọng bởi một sơ suất nhỏ có thể làm thủng thực quản, trung thất, và tổn thương tim.

Trước đây phẫu thuật cắt cơ Heller (HM) và nong thực quản bằng bóng là các phương pháp phổ biến được chỉ định trong điều trị chứng khó nuốt. Trong đó, nong bóng có thể giảm triệu chứng ngay lập tức nhưng tỷ lệ tái phát lên đến 18% sau 2 năm và 41% sau 5 năm. Phẫu thuật HM được coi là điều trị chuẩn đối với bệnh lý co thắt tâm vị do hiệu quả điều trị cao giảm triệu chứng ở 90% bệnh nhân, tỷ lệ thuyên giảm sau 10 năm lên tới 80%. Tuy nhiên, phẫu thuật HM tiếp cận mở thông qua ngực hoặc bụng vẫn có nguy cơ biến chứng cao như hẹp thực quản do thắt đáy quá chặt, trào ngược dạ dày thực quản, v phẫu thuật xâm lấn nên thời gian nằm viện kéo dài, và đặc biệt là để lại sẹo trên thành bụng.

Theo bác sĩ Tiến, phẫu thuật cắt cơ thắt thực quản qua nội soi đường miệng được xem là bước tiến mới, là phương pháp ngày càng trở nên phổ biến trong điều trị chứng khó nuốt do bệnh lý thực quản hiện nay. So với các phương pháp cũ, POEM có ưu điểm xâm lấn tối thiểu hoàn toàn qua nội soi đường miệng, do vậy thời gian bệnh nhân phục hồi nhanh (thường 1-2 ngày ăn được bình thường), có thể cắt dọc cơ thực quản đoạn dài và tránh được các vết mổ ở bụng.

Đặc biệt, POEM là lựa chọn an toàn và hiệu quả giúp chỉnh sửa, cải thiện cơ thực quản chít hẹp do co thắt tâm vị tái phát sau phẫu thuật cắt cơ thất bại. Tất cả các trường hợp khó nuốt đều được cân nhắc thực hiện POEM, bao gồm cả thực quản sigma giãn ngoằn ngoèo (được xem là phức tạp khi chỉ định với phẫu thuật cắt cơ), thực hiện ở bệnh nhân đã thất bại với các liệu pháp trước đó như tiêm độc tố botulinum, nong bóng hoặc phẫu thuật cắt cơ Heller. Đến nay, POEM không chỉ trở thành phương pháp điều trị chính điều trị chứng co thắt thực quản mà còn là phương pháp thay thế an toàn cho phẫu thuật cắt cơ.

Sau 3 ngày điều trị, bà Mai và chị Kim ăn lại bình thường, không còn tình trạng nuốt nghẹn, kết quả chụp phim cho thấy thực quản đã lưu thông tốt, không còn tình trạng tắc nghẽn như trước khi can thiệp, nội soi thực quản cho thấy vết mổ ổn định, không hề có biến chứng gì. Sau 1 tháng, người bệnh tăng cân, ổn định sức khỏe. Bác sĩ Tiến lưu ý, người bệnh sau cắt cơ cần duy trì thói quen ăn uống sinh hoạt khoa học để giảm nguy cơ tái phát như: nhai kỹ, nên ăn thức ăn mềm dễ tiêu, đảm bảo đầy đủ dinh dưỡng; hạn chế nằm ngay sau khi ăn; tránh uống nước quá nóng hoặc quá lạnh; tránh uống rượu bia, sử dụng chất kích thích như cafe…và được hướng dẫn tái khám định kỳ để phát hiện các bất thường và theo dõi sau can thiệp đảm bảo ngăn ngừa bệnh tiến triển.

Co thắt tâm vị là rối loạn thoái hóa thần kinh đặc trưng bởi sự mất dần chức năng bình thường của cơ trơn thực quản. Việc mất các tế bào hạch của đám rối cơ ruột thực quản gây ra sự vận động thực quản không phối hợp, dẫn đến suy giảm khả năng giãn cơ thắt thực quản. Đến nay, nguyên nhân gây ra co thắt tâm vị vẫn chưa được xác định rõ. Các nguyên nhân thứ phát bao gồm nhiễm trùng, rối loạn tự miễn và các bệnh ác tính.

Theo Tiến sĩ Vũ Trường Khanh, co thắt tâm vị là bệnh ít gặp của đường tiêu hóa. Các phương pháp thăm dò chẩn đoán bệnh như nội soi dạ dày, chụp X Quang baryt thực quản có một tỷ lệ lớn ghi nhận kết quả bình thường ở giai đoạn đầu của bệnh. Đo vận động thực quản độ phân giải cao được xem là phương pháp tối ưu giúp chẩn đoán và phân loại co thắt tâm vị, từ đó bác sĩ có cơ sở quyết định lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, hiệu quả cho từng tình trạng của người bệnh.